ONLINE-Rezeptanforderung

Name*


Vorname*


Geburtsdatum* - z.B. 1990-06-28


E-Mail-Adresse*


Telefonnummer für Rückfragen


Name und Dosierung der Medikamente
(z.B. Name, Metoprolol ret. Dosierung 50mg)


Anmerkungen oder weitere Bemerkungen


Die Ausstellung von Rezepten kann nur erfolgen, wenn die Versichertenkarte quartalsmäßig eingelesen ist:
Meine Versicherungskarte liegt vor.*
Es handelt sich um eine Dauermedikation.*
Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert. Ich bin mir bewußt, dass die von mir in das oben stehende Formular eingetragene Daten per E-Mail übertragen werden und u. U. von Dritten eingesehen werden können. Klicken Sie hier, um unsere Datenschutzerklärung zu öffnen. *